Banelys og flyvesikkerhed i CPH

I overensstemmelse med gældende regler blev der i september 2019 nedsat en gruppe til at udarbejde en hændelsesudredning om hele sagen og give en række anbefalinger. Udredningen blev kvalitetssikret af en ekstern og fagligt anerkendt sikkerhedsekspert.

Den færdige udredning blev godkendt og underskrevet af de to medarbejdere, der nu træder frem med kritik – bl.a. kritik af den taskforce af specialister og eksperter, der blev nedsat efter hændelserne i september, og som traf beslutning om fortsat drift og håndtering af risikoen. De to tidligere medarbejdere var ikke en del af den taskforce, hvor alle nødvendige kvalifikationer og kompetencer var til stede. Det behøvede de heller ikke at være.

Af udredningen fremgår det, at de enkelte episoder med banelys blev håndteret operationelt korrekt og hver for sig. Episoderne resulterede i banelukninger og ekstraordinære baneinspektioner, ligesom der i flere tilfælde blev igangsat særlig individuel kontrol af samtlige bolte til fastspænding af banelysene i de berørte områder. På den måde blev det sikret, at det berørte område først blev anvendt til flytrafik igen, når det blev vurderet operationelt sikkert.

Fejl i processerne
Sagen viste dog samtidig, at processerne i sikkerhedsorganisationen rummede fejl. Det drejede sig især om, at det i de første dage efter hændelserne 14.-15. september 2019 ikke blev tilstrækkeligt skriftligt dokumenteret, at situationen operationelt var under kontrol. Hændelsesudredningen slår i det lys fast, at CPH ikke i tilstrækkelig grad havde sørget for, at der på tidspunktet for hændelsen var indarbejdet rutiner hos medarbejderne, som kunne sikre, at sagen blev dokumenteret og eskaleret op igennem CPH’s sikkerhedsorganisation.

Det betød, at CPH i omkring et døgn efter hændelserne 14.-15. september og inden taskforcens beslutning den 17. september opererede med en såkaldt potentiel ”risiko A” uden at have afdækket, om der var iværksat tilstrækkelige risikoreducerende foranstaltninger. Selvom banerne fast bliver inspiceret fem gange dagligt, kunne dette forhold i henhold til CPH’s Safety Management System ikke accepteres. Risiko A er et risikoniveau med en høj alvorlighed og en sandsynlighed for en hændelse inden for 10 år.

33 initiativer
Siden hændelsesudredningen blev afsluttet, har CPH under myndighedernes kontrol arbejdet med hændelsesudredningens handlingsplan med 33 initiativer, der yderligere forbedrer sikkerheden. Planen fokuserer på arbejdet med flyvesikkerhed, banelys, organisation, processer, dokumentation og uddannelse. Handlingsplanen bliver eksekveret som planlagt. 25 initiativer er fuldt gennemført, mens otte er under planmæssig implementering.

Den fulde hændelsesudredning om banelys blev i januar 2020 sendt til Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen (TBST), der er myndighed for CPH. Den er udarbejdet med henblik på læring og forbedring i overensstemmelse med best practice inden for arbejdet med flyvesikkerhed. Det betyder bl.a., at udredningen indeholder personfølsomme oplysninger og derfor er underlagt fortrolighed, da medarbejdere frit skal kunne bidrage med oplysninger og ekspertise uden at kunne frygte for at blive personligt hængt ud.

Fortrolighed vigtigt i sikkerhedsarbejde
Hvis alle detaljer i en hændelsesudredning er genstand for offentlig debat, vil enkeltpersoner måske undlade at komme frem med bekymringer og iagttagelser – frem for at have fokus på helt åbent at bidrage med henblik på læring. De to tidligere medarbejdere, der nu er trådt offentligt frem med kritik af lufthavnen, havde til opgave at lave den hændelsesudredning, som skulle afdække, hvordan lufthavnen kunne havne i en situation, hvor banelys rystede sig løse – den ene som hændelsesudreder, den anden som assistent.

Der var områder undervejs i arbejdet med udredningen, hvor enkeltpersoner på kryds og tværs havde forskellige holdninger og vurderinger; som det kan forekomme i vanskelige sager med deltagelse af flere eksperter. Det skal der være plads til, og det var der. Alle blev hørt. En ekstern og fagligt anerkendt ekspert hjalp i den afsluttende fase med at validere konklusionerne i den endelige hændelsesudredning, der er udarbejdet og underskrevet af de to tidligere medarbejdere.

Alle kommer til orde
CPH har en række ventiler, som skal sikre, at medarbejdere anonymt og uden risiko for job eller andre sanktioner kan komme til orde med bekymringer om virksomheden og lufthavnens sikkerhed. Der er en intern whisteblowerordning, som medarbejdere kan benytte sig af. Ligeledes er der mulighed for at gå helt uden om lufthavnen og direkte til Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen (TBST), der som myndighed fører tilsyn med lufthavnen. Dette er kendt viden især for medarbejdere, som arbejder med sikkerhed i lufthavnen.

Men der har hverken under hændelserne, i arbejdet med udredningen eller efterfølgende været indberetninger til TBST eller CPH's whistleblowerordning om forhold i sagen.

I dag er organisationen ændret, og processerne strammet op som følge af sagen. Der er investeret 19 mio. kr. i at udskifte underparter på ca. 2.400 banelys. Siden september 2019 er der ikke rapporteret om fund af løsrevne banelys.

Alle hændelser blev af CPH rapporteret til myndighederne. I september 2019 blev hændelsesudredningen sat i gang. Transportministeriet blev den 2. december 2019 orienteret om fremdriften i arbejdet. Udredningen og anbefalingerne blev afleveret i januar, og et anonymiseret ekstrakt af udredningen blev offentliggjort på CPH's hjemmeside og sendt til interesserede i marts 2020.

Læs anonymiseret ekstrakt fra marts 2020 af hændelsesudredningen her:
Opfølgning på fund af FOD relateret til banelys i CPH

Fakta om flyvesikkerhed og banelys i CPH
Vi arbejder i Københavns Lufthavn ud fra et meget højt niveau af sikkerhed. Derfor har vi – og skal have – en meget lav tolerancetærskel, når det gælder sikkerhed i lufthavnen generelt og især på de områder, hvor flyene er.

Hændelserne med løsrevne banelys i 2018 og 2019 blev alle håndteret operationelt korrekt, så banerne først blev anvendt til flytrafik igen, når det blev vurderet operationelt sikkert. Men selve processen og organisationen fungerede ikke, som de skulle. Det har vi beklaget. Det er der lavet om på.

-  Af 33 anbefalinger fra den grundige hændelsesudredning, som CPH lavede efter hændelserne, er 25 gennemført, og otte er godt i gang.

-  Blandt andet er processerne og uddannelsen blevet skærpet og organisationen ændret.

-  Derudover er der investeret 19 mio. kr. i at udskifte underparterne til 2.400 banelys.

-  Siden de sidste to hændelser i september 2019 er der ikke rapporteret om fund af løsrevne banelys.

Selve udredningen om banelys blev i januar 2020 sendt til Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen (TBST), der er myndighed for lufthavnen. Den blev udarbejdet med henblik på læring og inden for rammerne af ”just culture”-principperne og den lovgivning, der bl.a. sikrer, at medarbejdere frit skal kunne bidrage med oplysninger og ekspertise – uden at risikere repressalier. Derfor indeholder hændelsesudredningen fra januar 2020 også personfølsomme oplysninger og er derfor underlagt fortrolighed. Det er CPH’s ansvar at sikre, at vi ikke går på kompromis med fortroligheden og udleverer personalemæssige eller følsomme og beskyttede oplysninger.

Som dengang gennemfører vi hver dag fem inspektioner af baneområderne. Der er derudover på tværs af hele lufthavnen lige fra piloter til vores teknikere stor opmærksomhed på at opretholde en så høj sikkerhed som muligt og rapportere om alt, der afviger fra normalbilledet.

Vi tager hvert eneste fund af FOD (Foreign Object Debris) alvorligt. Ingen lufthavne i verden undgår, at der kan ligge FOD – men det bliver straks fjernet. Alle medarbejdere i alle dele af lufthavnen opfordres til at indrapportere alle fund af FOD. Det skaber de bedste muligheder for at analysere og afdække systematikker og hele tiden at lære, så vi løbende kan forbedre sikkerheden.

Det er derfor meget vigtigt at have en åben og tillidsfuld kultur hos alle, der arbejder i lufthavnen. Hvor alle tør indrømme fejl og fortælle frit om sikkerhedsudfordringer, den enkelte ser – uden frygt, så vi kan skabe den stærkest mulige sikkerhed for passagererne.

Det er stærke kræfter, der er forbundet med at flyve – så nul-risiko er ikke muligt. Men det er populært sagt mere sikkert at flyve til og fra Københavns Lufthavn, end det er at køre i bil til og fra arbejde. Det skyldes bl.a., at der arbejdes målrettet med flyvesikkerheden, og at alle fund og hændelser behandles meget grundigt.